Taş hastalığı birbiri ile ilişkili birçok faktörün sorumlu olduğu bir süreç olarak kabul edilmelidir. Diyet, ailevi yatkınlık, yaşanılan coğrafya, sık idrar yolu enfeksiyonları, bazı metabolik bozukluklar, fiziksel aktivite taş oluşumu ile ilgili faktörler arasındadır. Yaşanılan iklim taş oluşumunu kolaylaştırıcı sebep olabilir.
Op. Dr. Cem Atalay (*)
M.Ö. 4800 yıllarından beri bilinen taş hastalığının nedeni teknolojideki bütün ilerlemelere rağmen tam olarak aydınlatılamamıştır. Taş hastalığı birbiri ile ilişkili birçok faktörün sorumlu olduğu bir süreç olarak kabul edilmelidir. Normalde idrar içinde eriyik halde bulunan bazı maddeler çeşitli nedenlerle çökerek kristalize olurlar. Bu kristaller zamanla birleşerek taş haline gelebilirler. Erkeklerde kadınlara göre üç kat daha sık görülür. En sık 30-60 yaş arasında görülmekle beraber çocuklarda da taş oluşumuna rastlamak mümkündür.
Diyet, ailevi yatkınlık, yaşanılan coğrafya, sık idrar yolu enfeksiyonları, bazı metabolik bozukluklar, fiziksel aktivite taş oluşumu ile ilgili faktörler arasındadır.
Yaşanılan iklim, taş oluşumunu kolaylaştırıcı sebep olabilir. Sıcaklığın yüksek olduğu yerlerde ve yaz mevsiminde taş oluşumu daha sıktır. Bunda terleme ile su kaybının artması, böylece idrar miktarının azalması ve idrar konsantrasyonunun artarak idrarda eriyik halde bulunan maddelerin daha kolay çökelmesi sorumlu olabilir. Bu yüzden bol bol su içilmesi gerekir.
Diyetle aşırı miktarda pürin, oksalat, kalsiyum, fosfat gibi maddelerin alınması, yüksek mineralli sodaların veya aşırı sert suların içilmesi bu maddelerin idrarla çok miktarda atılmasına ve taş oluşumuna neden olabilir.
Taş hastalığında kalıtsal olarak geçen bazı metabolik bozukluklar (renal tübüler asidoz, familyal sistinüri) etkin rol oynayabilir.
Düzenli olarak yapılan fiziksel aktivitenin taş oluşumunu azalttığı kabul edilmektedir. Aynı aile içinde yaşayanlar aynı hayat alışkanlıklarına sahip olduklarından taş hastalığı konusunda benzer özellikler gösterir.
Taş hastalığı belirtileri
Taşlar bulundukları yerlere göre değişen belirtilerle karşımıza çıkarlar. Böbrek içinde bulunan taşlar idrar akımını engellemedikleri sürece belirgin şikâyete neden olmazlar. Bel boşluğunda fiziksel aktiviteyle artan hafif ağrılar, idrarda renk değişikliği (kanamaya bağlı kırmızı renkli idrar) şeklinde bulgu verirler.
Taşlar böbrek çıkışı ile mesane arasında herhangi bir yerde bulunduklarında idrar akımını az veya çok engelleyecekleri için şiddetli ağrılara neden olurlar. Bu ağrılar tipik olarak zaman zaman çok şiddetlenen zaman zaman hafifleyen fakat tam olarak hiç geçmeyen (kolik ağrı) yapıdadır. Çoğunlukla ağrı kesici ilaçlara gereksinim duyulur. Beraberinde idrarda kanama, bulantı kusma, karın şişliği ve gaz, böbreklerde zonklama gibi bulgular eşlik edebilir.
Taşlar üreterin alt bölümlerine ulaştıklarında kasığa, cinsel organlara vuran ağrılar, büyük abdeste çıkma hissi, devamlı idrara çıkma hissi, idrar yaparken yanma, batma şeklinde şikâyetlere neden olurlar.
Taş mesaneye düştükten sonra ağrılarda belirgin azalma olur. Hastada sık sık idrar yapma ihtiyacı, idrarın son bölümünde yanma hissi, idrarda kanama, idrar yaparken kesilme, tutukluk görülebilir. Böbrek ve idrar yollarının herhangi bir yerinde bulunan taşlar enfeksiyona neden olduklarında ateş, üşüme, titreme, terleme, halsizlik, böbrekte zonklama tarzında ağrı, idrar yaparken şiddetli yanma, bulanık ve bazen kötü kokulu idrar yapma gibi bulgulara yol açarlar. Bu tablo basit idrar yolları enfeksiyonunun habercisi olabileceği gibi piyelonefrit (böbrek iltihabı) denilen şiddetli ve çok ciddi bir durumu da gösteriyor olabilir. Bu gibi durumlarda vakit kaybetmeden doktora danışmak gereklidir.
Taşlar idrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştırıcı rol oynadıkları için taş ortadan kalkmadığı sürece enfeksiyon atakları tekrarlayacaktır.
Tedavisi
Taş tedavisi temelde üç ana grupta incelenebilir:
1. İlaç Tedavisi (Medikal Tedavi)
2. Vücut dışından
3. Cerrahi yöntem (Endoskopik yöntem - Açık cerrahi yöntem)
Taş tedavisinde temel yaklaşım küçük taşların kendiliğinden düşmesini beklemek ve böbrekte herhangi bir zarar oluşturmadığı sürece (herhangi bir ağrı hissedilmese bile böbrekte zarar hatta kalıcı, geri dönülemez zarar oluşabilir) doktor kontrolünde takip etmektir. Taş büyüyorsa veya ilk saptandığında kendiliğinden düşemeyecek kadar büyükse öncelikle vücut dışından taş kırma yöntemi ile taşı kırmak gerekir. Taş kırma yöntemi ile kırılmaya uygun olmayan taşlarda endoskopik yolla ve son tercih olarak açık ameliyatla taşı çıkartmak denenmelidir.
Taş tedavi yöntemlerinden hangisinin seçileceğine taşın ve hastanın durumuna göre mutlaka bir doktor tarafından karar verilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
İlaç tedavisi: (Medikal tedavi)
Böbrek veya idrar yollarının herhangi bir yerinde oluşmuş taşı pratik olarak ilaçla eritmek veya parçalamak (çok küçük bir grup dışında) mümkün değildir. İlaç tedavisi düşebilecek büyüklükteki (özellikle üretere girmiş) taşların düşmesine yardımcı olmak veya var olan küçük taşların büyümesini engellemek ya da herhangi bir şekilde taşlar temizlendikten sonra (yeniden taş oluşması bakımından riskli hastalarda) taş oluşumundan korunmaya yönelik olarak uygulanabilir.
Taşı düşürmeye yönelik tedavide ilk aşama hangi taşın düşebileceğine, hangileri için başka tedavi yöntemlerinin kullanılması gerektiğine doktorunuz tarafından karar verilmesidir. Bundan sonra taşınızın yerine, büyüklüğüne, idrar yollarınızın durumuna göre gereken tedavi düzenlenir.
Var olan taşların büyümesini önlemek amacıyla ilaç tedavisinin uygulanabilmesi için öncelikle taşın oluşum sebebinin bilinmesi gereklidir. Bunun için muhtemelen bir dizi idrar ve kan tetkiki gerekecektir. Korunmaya yönelik tedavi ileriki bölümlerde incelenecektir.
Vücut dışından taş kırma tedavisi: (ESWL - Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
İlk defa 1980 yılında Almanya’da klinik uygulaması yapılan bu yöntem günümüzde de taş tedavisinde ağrısız, cerrahi müdahale riski olmaksızın yaygın olarak kullanılan en modern taş tedavi şeklidir.
Vücut dışındaki bir kaynaktan elde edilen yüksek frekanslı ses dalgalarının (şok dalgaları) taşa odaklanarak taşın parçalanması esasına dayanır. Cihazlar şok dalgası elde ediliş şekline göre (piezo-elektrik, spark gap, elektromanyetik) veya taşın görüntülenme şekline göre (ultrasonografi, röntgen) farklılıklar gösterebilir.
Taşa odaklanan şok dalgaları yüzeyde erozyon, taşın içinde taşa ait yapısal elemanları birbirinden ayıran gerilim dalgası oluştururlar ve böylece taş parçalanır.
Başlangıçta bütün vücudun su içine girdiği bir havuzda uygulanan, kulakların sesten korunması için kulaklıkların kullanıldığı, çoğunlukla hastaya anestezi uygulanmasını gerektiren bu yöntem günümüzde çok gelişmiştir. Şok dalgaları vücuda disk şeklinde bir araçla veya sadece hastanın taşının bulunduğu bölgenin su içine girdiği küçük bir havuz aracılığı ile iletilir. Kulakların korunmasına gerek duyulmaz. Anestezi uygulaması ise çok nadiren gerekmektedir. Bazı gelişmiş taş kırma cihazları ise çocuk - bebek hastalarda bile güvenle kullanılabilmektedir. Günümüzde bu yöntemin kullanılması ile taş nedeniyle yapılan ameliyatlar yüzde 90 - 95 azalmıştır.
ESWL yöntemi ile taş kırma cihazları arasında farklılıklar olmakla birlikte böbrek, mesane veya idrar yollarının herhangi bir yerinde bulunan taşlar kırılabilmektedir. Bu yöntem 3 cm’den büyük taşlarda tedavi süresinin uzaması, oluşabilecek komplikasyon riskinin artması nedeniyle ilk seçilecek tedavi yöntemi olarak tercih edilmez. ESWL yönteminde rastlanabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) aşağıda değerlendirilmiştir.
Böbrek çevresinde kanama alanı (perirenal hematom), görülen en ciddi komplikasyondur. Küçük odaklı cihazlarda yüzde 0,6 oranında, büyük odaklı cihazlarda yüzde 2-4 oranında rastlanır. Hipertansiyonlu hastalarda daha sık görülür. Genellikle herhangi bir tedavi gerektirmez, ESWL tedavisine kanama alanı tamamen geçinceye kadar ara vermek gerekir. Nadiren kanama böbrek çevresinde sınırlı kalmaz ve genişlemeye devam eder, bu gibi durumlarda açık ameliyat gerekebilir.
Radyasyona maruz kalma, taşı ultrasonografi ile görüntüleyen cihazlarda rastlanmaz.
Böbrek ve çevresinde şok dalgası nedeniyle zedelenme ve doku sertleşmesi (fibrozis), büyük odaklı cihazlarda, sık ve uzun süreli tedavilerde daha çok rastlanır.
Kırık taş parçalarının idrar yolunu tıkaması (Üreter obstrüksiyonu)
Kırılan taş parçaları idrar yolunda tıkanıklığa neden olabilir. Bazen önde büyükçe bir taş parçası ve arkasında irili ufaklı kumlar birikebilir (Taş yolu). Büyük taşlarda daha sık görülen bu durum öndeki büyükçe parçanın kırılması ile tedavi edilebilir.
Cerrahi yöntem
Cerrahi yöntem, açık ameliyat ve endoskopik yolla taşın çıkartılması olarak basitçe ikiye ayrılabilir. Özellikle endoskopik cihazların modernizasyonu ve cerrahi deneyimin artması ile birlikte endoskopik yöntem giderek önem kazanmakta. Endoskopik yolla taşın çıkartılması ya doğal vücut yollarından (idrar yollarının son kısmından vücuda girilerek) ya da deride 1 cm uzunluğunda küçük bir alan kesilerek dokuların arasından taşa ulaşmak suretiyle (PCN - perkütan nefrolitotripsi) yapılır. Büyük taşlarda, taşa ulaştıktan sonra, vücut dışına çıkartmak için önce taşın kırılması gerekebilir. Bu uygulamada taşı kırmak için taşın yerine ve büyüklüğüne göre farklı yöntemler (mekanik olarak kırma, elektrohidrolik olarak kırma, laserle kırma) kullanılabilir. Her türlü endoskopik cerrahi girişimde açık operasyona geçilme olasılığının bulunduğu asla unutulmamalıdır. Açık cerrahi yöntemde taşın yerine göre değişen bölgelerden yapılan ameliyatla taş çıkartılır. Taş tedavisinde kullanılan en kesin yöntemdir. Anestezi riski, yara ağrısı, enfeksiyon riski, idrar yollarında darlık, idrar sızıntı riski, uzun süreli yatak tedavisi gibi dezavantajları nedeniyle uygulama alanı oldukça sınırlanmıştır. Günümüzde taşla birlikte cerrahi yolla tedavi edilmesi gereken başka yapısal bozuklukların bulunması durumunda ve diğer yöntemler için uygun olmayan çok büyük taşların tedavisinde tercih edilmektedir.
*Üroloji Uzmanı Or-Ahayim Hastanesi
