Alt üriner sistem (AÜS), idrar kesesi (mesane) ve idrar borusu (uretra)’dan oluşur. Erkekte idrar kesesinin ağzında içinden idrar borusu geçen prostat bezi bulunur. Prostat bezi erişkin genç bir erkekte ortalama 20 gram ağırlığındadır ve genellikle 50 yaşından sonra birçok erkekte büyüme gösterir. Bu büyüme iyi huylu ya da kötü huylu büyüme şeklinde olabilir. Üroloji uzmanının bu konudaki görevlerinden biri bu iki çeşit büyümeyi ayırt edebilmektir. Çünkü bu iki durumun tedavisi birbirinden çok farklıdır. Bu nedenle erkeklerin eğer babalarında prostat kanseri öyküsü varsa 40 yaşından sonra, yoksa 50 yaşından itibaren her yıl düzenli olarak PSA (prostat spesifik antijen) denilen kan tetkikini yaptırmaları ve bir ürologa prostat muayenesi olmaları gereklidir. Burada anlatacağımız konu elli yaş üzerindeki erkeklerde ortaya çıkan alt üriner sistem yakınmalarına (AÜSY) neden olan hastalıklar. AÜSY’nın mutlaka prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkması gerekli değil. İdrar kesesi kaynaklı hastalıklar nedeniyle de görülebilirler. Bu yakınmalar nelerdir? Hangi sıklıkta görülürler? Hangi hastalıklarda ortaya çıkarlar? Bu hastalıklara tanı koyabilmek için hangi değerlendirmeler yapılmalıdır? Bu değerlendirmeler sonrasında nasıl tedavi edilmelidirler? Bu bölümde bu soruların yanıtlarını vermeye çalışacağım.
AÜSY: İşemenin iki devresi vardır. Birinci devresinde idrar kesede depolanmakta ve bu devreye depolama devresi denir. İkinci devresinde idrar keseden dışarı atılmakta ve bu devreye de boşaltım devresi denir. İşte idrar kesesi ve idrar borusu anatomi ve sinirleri itibarıyla sağlam iseler sağlıklı bir depolama ve boşaltım ile normal bir işeme ortaya çıkar, yani 400-500ml idrarı idrar kesemizde depolayabilir ve ortam uygunsa istediğimiz zamanda çişimizi tam olarak sağlıklı bir şekilde boşaltabiliriz. Eğer idrar kesesi ve idrar borusunun anatomisini ya da sinirlerini bozan herhangi bir durum söz konusu ise işeme bozuklukları ortaya çıkar. İşeme bozuklukları AÜSY’na neden olurlar ve işemenin iki devresi gibi AÜSY da depolama ve boşaltım tipi yakınmalar olarak ikiye ayrılırlar. Depolama devresine ait yakınmalar, sık idrar (günde sekiz kereden fazla idrar yapmak), sıkışma (şiddetli idrar yapma hissiyle birlikte tuvalete koşturmak), sıkışma tipi idrar kaçırma (tuvalete yetişemeden idrar kaçırmak) ve geceleri iki veya daha sık idrar yapmak için uyanmak. Boşaltım devresine ait yakınmalar, idrarı tazyiksiz, kesik kesik ve ıkınmalı yapmak, idrarı başlatabilmek için beklemek, idrar yaptıktan sonra uzun süreli damlama olmasıdır.
AÜSY GÖRÜLME
SIKLIĞI
Bu yakınmalar 40 yaşından itibaren ortaya çıkabilir ve yaşla birlikte artış gösterir. Çalışmalardan çıkan genel sonuç 60 yaşın üstündeki erkeklerin hemen hemen yarısında bu tip yakınmaların olduğu şeklindedir. Bu yakınmalar hafif, orta ve şiddetli olarak da sınıflandırılır ve hafif yakınmalar hastaları rahatsız etmedikleri için doktora başvuru düşük oranda olur.
AÜSY hangi hastalıklarda görülmektedir?
Bize alt üriner sistem yakınmaları ile başvuran elli yaş üzerindeki bir erkekte sıklıkla bir işeme bozukluğu söz konusudur. İşeme bozuklukları da ait oldukları işeme devresine göre sıklıkla depolama devresi ve boşaltım devresi işeme bozuklukları olarak ikiye ayrılırlar. Ender olarak hem depolama hem de boşaltım devresine ait işeme bozuklukları da görülebilir. İdrar kesesi taşları, iltihapları, tümörleri ve idrar kesesinin kontrolsüz kasılmaları gibi kesenin esnekliğini bozabilecek tüm durumlar, depolama devresi işeme bozukluklarına neden olurlar. İdrar kesesinin kontrolsüz kasılmaları Multipl Skleroz, Parkinson gibi nörolojik hastalıkların mesane üzerindeki olumsuz etkilerinden kaynaklanabileceği gibi, iyi huylu prostat büyümesinin mesane üzerindeki etkisine bağlı olarak da ortaya çıkabilirler. İyi huylu prostat büyümesi (BPH), idrar borusunun (uretra) herhangi bir yerinde oluşmuş darlıklar, idrar kesesi düz kasında genellikle nörolojik bir hastalık veya yaşlanmaya bağlı olarak görülen kasılma bozuklukları da boşaltım devresi işeme bozukluklarını oluştururlar. Bazen ender olarak boşaltım sırasında idrar kesesi düz kasının kasılmaması, fakat depolama devresinde ise kesenin düz kasının kontrolsüz olarak kasılması nedeniyle hem depolama hem de boşaltım tipi işeme bozukluğu aynı hastada ortaya çıkabilir. Bu hastalar tedavisi en zor olan hasta gurubunu oluştururlar ve bu hastalarda yukarıda anlattığımız depolama ve boşaltım devresi yakınmalarının tümü görülebilir.
İşeme bozuklukları nasıl değerlendirilmelidir?
Yukarıda da anlatmaya çalıştığımız gibi 50 yaş üstü erkeklerde işeme bozuklukları her zaman prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkmaz. İdrar kesesi hastalıkları da aynı yakınmalara neden olabilir. Burada görev üroloji uzmanına düşmektedir. Hekim yeterli ve akılcı bir değerlendirmeyle yakınmaların idrar kesesinden mi yoksa idrar kesesinin çıkışındaki bir tıkanıklıktan mı ya da her ikisinden mi kaynaklandığını ortaya koyabilmelidir. Ancak o zaman bu yakınmalara neden olan hastalığa doğru bir tanı konulabilir. Doğru tanı konulması da yeterli ve doğru bir tedavinin olmazsa olmaz en önemli parçasıdır. Doğru tanı koyabilmek için hekim, iyi bir öykü almalı ve hastayı ayrıntılı şekilde muayene etmeli. Daha sonra idrar ve kan tahlillerinin ardından gerektiğinde böbrek ve idrar kesesi ultrasonu, idrar akım hızı ölçümü ve ürodinamik tetkikleri kullanarak işeme bozukluğuna neden olan hastalığa doğru tanı koyabilir.
Bu arada ürodinamik tetkiklerden kısaca bahsetmek gerekir. Bu tetkikler hastaya ince bir plastik sonda takılıp idrar kesesine sıvı verilerek, idrar kesesinin dolarken ve boşaltırken basınçlarının ölçülmesini sağlarlar. Hastanın canını acıtan bir durum söz konusu değildir. Gerekli hallerde kullanıldığında karmaşık işeme bozukluklarının nedenini ortaya koyabilen değerli tanı yöntemleridir. Özellikle prostat ameliyatı düşünülen hastalarda sık idrar, idrar kaçırması gibi şiddetli depolama tipi yakınmalar varsa gereksiz bir cerrahi tedaviyi önlemek açısından ürodinamik testler bazen son derece büyük yarar sağlamaktadırlar.
İşeme bozuklukları nasıl tedavi edilmelidir?
Yukarıda anlattığımız şekilde işeme bozukluğu iyi bir şekilde değerlendirildikten sonra bozukluğa neden olan hastalık ortaya konulduktan sonra bir dizi nedene yönelik tedavi yöntemi uygulanmaktadır.
İdrar kesesi kaynaklı hastalıklardan idrar kesesi iltihapları idrar kültürü sonucuna göre uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. Elli yaş üstü bir erkekte idrar kesesi iltihapları antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlıyorsa bunun nedenleri araştırılmalıdır. Prostat büyümesi, idrar yolu darlıklarına bağlı idrar kesesi çıkışı tıkanıklıkları, idrar kesesi kasındaki kasılma bozuklukları idrar tam olarak boşaltılamadığı için sıklıkla tekrarlayan idrar yolu iltihaplarına neden olmaktadır. İdrar kesesi taşları da sıklıkla depolama tipi işeme bozukluluğuna neden olmakta ve yine bu taşların idrar kesesi çıkış tıkanıklılığı ile ilişkili olabileceği de unutulmamalıdır. Sık olmasa da idrar kesesi tümörlerinde bazen depolama tipinde işeme bozukluğu yakınmaları (sık idrar, idrar kaçırma gibi) görülebilir. İyi bir değerlendirmeyle doğru tanı konulup idrar kesesi tümörünün uygun tedavisi yapılmalıdır. Elli yaş üstü erkeklerde bazen AÜSY’nın tek nedeni idrar kesesi düz kasında yaşlanmaya bağlı ortaya çıkan kontrolsüz kasılmalardır. Bu durum ortaya konulursa en uygun tedavi yöntemi bu kontrolsüz kasılmaları engelleyen ilaçların kullanılmasıdır. Yaşlı erkeklerde idrar kesesi çıkış tıkanıklığının en sık nedeni iyi huylu prostat büyümesidir. Prostatın neden olduğu bu tıkanıklık öncelikle idrar kesesinin ağzını genişleten ve prostatın boyutlarında bir miktar küçülmeye neden olan ilaçlarla tedavi edilmeli. Ancak bazen bu ilaç tedavileri yararlı olmuyor. Böyle durumlarda, tıkanıklığın böbreklerde şişme yaratması halinde, ya da prostatın idrar kesesinin çıkışını tam olarak kapatarak hastanın idrarını ancak kalıcı sonda yardımıyla boşaltabildiği durumlarda cerrahi tedavi gerekli olmaktadır. İyi huylu prostatın cerrahi tedavisinde altın standart kapalı prostat ameliyatı (TUR-P)’dır. Prostatın çok büyük olduğu durumlarda açık ameliyat uygulanabilir. Son zamanlarda lazer enerjisi kullanılarak uygulanan prostat ameliyatları da bu hastalığın cerrahi tedavisinde yerini almaya başladı. Bu ameliyatların uzun dönem sonuçları henüz kılavuzlarda yer almadı.
Yaşlı erkeklerde tedavisi en güç olan durumlardan biri idrar kesesinin kasılma gücünü tamamen yitirdiği hastalıktır. Bu hastalıkta idrar kesesi idrarın boşaltılması gereken durumlarda isteğe bağlı kasılamamakta ancak sıklıkla ilgisiz zamanlarda kontrolsüz olarak kasılmakta. Böyle bir durum hem idrar yapamama hem de şiddetli idrar kaçırma yakınmalarıyla kendini gösteriyor. Bu durum kontrolsüz kasılmaları engelleyen ilaçlar ve aralıklı sonda uygulaması gibi yöntemlerle tedavi edilebilir. Böyle bir durumda iyi değerlendirme yapılmadan uygulanacak prostat ameliyatları kötü sonuçlar veriyor.
Prof. Dr. Bülent Çetinel / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi
