DEHB tanılaması ve çocukların gelişimi
Bu yazıda Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu tanısı ile ilişkilendirilen adı, davranışlara bir tanı koymak/koymamak ikilemi dışında çocuğun gelişimi içindeki yeri ve etkisi üzerinden anlamaya çalışacağım. Özellikle çocukların gelişimi için kendilerine sunulanların ve sonunda gelinen yerin hakkaniyetli olması, çocukların eşit gelişim haklarına sahip olmaları perspektifi ile bakacağım.
Durumun tanımı, ne zaman bir problem doğurduğu üzerinden gitmek özellikle hekim ve sağlık çalışanı, ruh sağlığı alanındaki meslektaşlar kadar anne-baba ve öğretmen olanlar açısından da sorunu kavramak açısından faydalı olur.
Öncelikle dikkat dağınıklığı ya da aşırı hareketlilik/dürtüsellik davranışlarının artış ve azalış gösteren, her zaman aynı yoğunlukta olmayan, ancak olduğu durumlarda hayatı zorlaştıran ve gelişimi engelleyen niteliklerine bakmalıyız. Semptomların ve etkilerinin bazen az ya da bazen çok, bazen de yok, olmasıyla kendini gösteren değişkenlik DEHB’nin ana özelliğidir. Bu nedenle de evde ya da çocuk hekiminin muayene odasında gözlenen ile okulda veya oyun alanında gözlenen davranışlar arasında tutarsızlıklar sıkça görülür. Farklı ortamlarda, farklı zamanlarda ve farklı kişilerle yapılacak gözlemler ya da gözlem yapmış kişilerin vereceği bilgi ve bildirimler çocuğun hayatında gerçekleştirebildiği dikkat ve dürtü/hareket kontrolünü anlayabilmemizi sağlar.
DEHB’deki ‘eksiklik’, bir depoyu doldurarak giderilebilecek, demir eksikliğindeki gibi bir eksiklikten (deficiency) ziyade çocuğun önündeki iş için dikkatinin eksik kalması, yetmemesi, bir tür ‘açık’ vermesi anlamındadır. DEHB’de motivasyonun fazlasıyla güdümündeki ‘dikkat’ ya da ‘odak’, hemen o anda motive edebilen uyaranlar veya ‘iş’ler dışında pek bir şeyle ilgilenmez. Bu da dikkatin özellikle görev ve sorumluluk niteliği taşıyan durumlarda ‘eksik’ kalmasına, açık vermesine yol açar. DEHB’nin varlığını yokluğunu anlamak için iyi bir ölçüt olan görev ve sorumlulukları bir türlü ‘eforlu EKG’ testine benzetebilirsiniz. Test demişken, yanlışlıkla test olarak bilinen ölçekler davranışların yoğunluğunu skorlamaya dayalıdır, tanı koymaktan ziyade durumu karakterize etmeye yarar, tanı koymaya da yardımcı olur. Kağıt kalem ya da bilgisayarla uygulanan ve çocuğun aktif yer aldığı nöropsikolojik testler de tanı koydurucu değildir. Ancak tam da DEHB’nin sadece davranış düzeyinde kalmayan, bilişsel düzeydeki değişkenliğini de öğrenmeye olan etkisiyle beraber karakterize ettikleri için tanının bireyselleştirilmesinde kilit rol oynarlar. Kısacası, ölçekler ve testler tanı koymak için değil, tanı ile beraber gelen özellikleri ve buna dayanarak tedavi ve prognoz beklentilerini belirlemek için kullanılabilir. Kamu sağlık kurumlarında ya da kârlılık hesabının ön planda tutulduğu özel sağlık kurumlarında psikiyatrik değerlendirmeye ayrılan zamanın sınırlılığında tanıyı koymanın ötesine geçmenin ne kadar zor olduğunu görmemek mümkün değil.
Bu değişkenliğin DEHBnin ana karakteristiği olduğunu söyleyebilirim. Zira, biyolojik, psikolojik ve sosyal etkenler DEHB’nin seyrini bir arada ya da tek tek etkiler. Örneğin, yoksul bir semtte kalabalık sınıflarda ve yorgun, tükenmiş bir öğretmenin sınıfındaki çocuğun dikkatinin dağınıklığı daha iyileştirilmiş koşullarda hafifleyebilir. (Nasıl havası kirli bir kentte astım hastalığı başka yerlerden daha sık görülüyor, temiz havalı bir yere taşınmakla astım hafifliyorsa, bu da biraz öyle). Aynı yoksunluk ortamında DEHB’ye özgü belirtiler nedeniyle öğrenemeyen, gelişemeyen bir çocuğun ilaç tedavisi ile dikkat/odaklanması belirgin biçimde düzeltildiğinde, sürmekte olan olumsuz koşullara rağmen DEHB tanısıyla gelen özelliklerin bir problem olarak gelişim üzerindeki olumsuz etkisi de hafifler. Bu hafifletme yoksunluk ve yoksulluk ile mücadeleyle yaşam ortamında sağlanacakların yerini tutmaz, ama o bir çocuğa yardımcı olmak için koşulların düzeltilmesini, bir devrim olmasını beklemekten daha fazla katkıda bulunur.
Diğer yandan aynı sosyal ve ekonomik koşullarda olsalar bile okulda ve evde yapılan gözlemler farklı davranışları ortaya koyar. Öğretmenlerin DEHB belirtileri gözlediği durumlarda anne-babalar pek bir şey gözlememiş oluyorlar; anne-babaların DEHB işaretlerini gözlediği durumlarda ise öğretmenlerin gözlemleri aynı yönde değil. Tek tek okulda ve evde gözlenen DEHB yüzde 7 civarında iken, hem okulda hem evde (iki kümenin kesişimi) DEHB belirtileri tanılanabilir düzeyde gözlenenlerin oranı binde 2. Çok bilinen bu durumu 2000’lerde yaptığımız çalışmalar ile gösterdiğimizde, doğal olarak, ‘peki ne yapacağız?’ sorusuna cevap da bulmamız gerekiyordu. Nitekim makalede ayrıntısını bulacağınız istatistiksel algoritmayı kullandığımızda ve tanıyı doğruladığımızda, evde veya okulda, iki bağlamdan birisinde DEHB tanısına uyumlu davranış göstermenin tanı için yeterli olacağını gördük. İşin başka ilginç yanı anne-babaların ‘bir problem var’ dediği durumda yanılmadıklarını, ancak ‘yok’ dediklerinde yanılıyor olabileceklerini de gözledik. Bu durum otizm spektrum bozukluğu tanısından küçük yaşlarda kuşkulanıldığındaki anne-baba gözlemlerinin isabet tarzı ile örtüşüyor. Anneler ‘problem var der ise vardır’, (‘yok der ise, yok olmayabilir’) gibi bir slogana dönüştürülebilir bir durum.
Bir çocuğun büyüme sürecinde kazandığı dikkat/odaklanma, kendini kontrol ve davranışının sonucunu kestirme gibi becerilerinin gelişimi beyin gelişimine bağlıdır. Özellikle beyindeki kontrol sistemleri ile duygu/algı/hareket sistemleri arasındaki bağlantısallığın mükemmelleşmesi kritik bir rol oynar. Bu işlevlerin ve sistemlerin gelişiminin çocukların yüzde 8-12’sinde ortalamaya göre geriden geldiğini, yavaş kaldığını, böylece yukarıda ayrıntılandırdığım gibi, ‘dikkatin’ zihinsel fazladan efor gerektiren durumlarda ‘yetmediğini’, sabit bir eksiklikten ziyade bir tür ‘açık’ (defisit) oluştuğunu söyleyebiliriz. Bu durum çocuğun hayatının akışını, geleceğe dönük kazanımlarını aşırı ölçüde bozabilir. Dikkat dağınıklığı olan çocuklarda sıkça gözlenen kazaların doğrudan riskleri bir yana, istemeden kendilerini içinde buldukları olumsuz durumlar hayatları üzerindeki kontrollerinin olmadığı hissini pekiştirir. Psikolojik sağlamlığın gelişimini zora sokar.
Beyin gelişiminin ana çizgilerini belirleyen genetik etkenler var. Ancak beyin gelişiminin kişiye özel ‘imzasının’ ortaya çıkışı beyin, organizma ve dış dünya (yaşantılar, olan bitenler) arasındaki etkileşimle ilişkilidir. DEHB ile gelen yaşam olaylarının (örneğin yakın ilişkilerde dışlanma veya kabul edilmeme, öğrenemiyor ve başaramıyor olma, yaşam karşısında zayıf ve çaresiz hissetme) doğurduğu negatif duygulanımın beyin gelişimi üzerindeki etkileri DEHB’yi oluşturan nörogelişimsel ‘rotadan sapmayı’ dönülmez noktalara götürebilir.
Bu olumsuz senaryoların önüne geçmek mümkündür. Geçici bir gecikmenin, rotadan sapmanın kalıcı kayıplara ve sorunlara yol açma riskini görerek, çocuğun içinde bulunduğu okul ve ev ortamlarının gelişim ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde düzenlenmesi için çaba göstererek yapılacak her yaklaşım çocuğun lehine olur.
Çocukluk için tanımlanan ve yaşıtlarından belirgin biçimde fazla düzeyde dikkat dağınıklığı, odaklanamama, kendini tutmakta zorluk gibi davranışlarla kendini gösteren bu gelişimsel farklılığın çocuğun kazanımlarını engellememesi ve yaşamda tam yer almasını sağlamak için, bu bir hastalık mı değil mi tartışmasına yakalanmaksızın, bir hastalığa yaklaşırcasına titizlik ve yoğunlaşma göstermek gerekir. Yaklaşımımızın ana ilkeleri çocuğun bu özellikleri nedeniyle dışlanmasına, eşit ve hakları olmayan bir azınlık muamelesi görmesine karşı durmak, gelişimi yolunda gitmiş olanlarla aynı yollardan gitmeye zorlamamak, toplumun bu duruma dönük görevlerini görüp ve takip etmek olur.
Kısa Kaynakça.
Buitelaar J, Bölte S, Brandeis D, Caye A, Christmann N, Cortese S, Coghill D, Faraone SV, Franke B, Gleitz M, Greven CU, Kooij S, Leffa DT, Rommelse N, Newcorn JH, Polanczyk GV, Rohde LA, Simonoff E, Stein M, Vitiello B, Yazgan Y, Roesler M, Doepfner M and Banaschewski T (2022)Toward Precision Medicine in ADHD. Front. Behav. Neurosci. 16:900981. https:/doi:10.3389/fnbeh.2022.900981
Gokce S, Yazgan Y, Ayaz AB, Kayan E, Yusufog ̆lu C, Carkaxhiu Bulut G, Aslan Genc ̧ H, Dedeog ̆lu C, Demirhan S, Sancak A, Saridog ̆an GE. Association between age of beginning primary school and attention deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediatr 2017;38(1):12–9. https://doi.org/10.1097/ DBP.0000000000000370.
Guler AS, Scahill L, Jeon S, Taskın B, Dedeoglu C, Unal S, Yazgan Y. Use of multiple informants to identify children at high risk for ADHD in Turkish school-age children. J Atten Disord 2017;21(9):764–75. https://doi.org/10.1177/1087054714530556.
